| 結果/介入 | 重症度 | 浸透率 | 有効性 | 介入の程度 とリスク |
アクセス性 | スコア |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 心臓突然死/ナトリウムチャンネル阻害性の薬剤，高熱の回避 | 3 | 2C | 2B | 3 | A | 10CB |
| 状態：ブルガダ症候群（BrS）
遺伝子：SCN5A |
||
|---|---|---|
| 項目 | エビデンスに関する説明 | 参考文献 |
| 1.病的アレルを有する人の健康への影響 | ||
| 遺伝性疾患の有病率 | ブルガダ症候群の有病率の推定は近年の疾患概念や診断自体が容易ではないことから困難であるが，アジアの特定の地域では1/700～1/800，欧州と米国では1/3300～1/10,000である． | 1.2.3.4 5.6.7 |
| 臨床像（症候/症状） | ブルガダ症候群は，明らかな器質的心疾患を有さず、心電図上のType1（Coved型）とよばれる特徴的なST変化をV1-V3誘導で認める場合に診断される。ブルガダ症候群の患者は失神や心臓突然死を引き起こす可能性がある心室性不整脈のリスクが高い。乳幼児突然死症候群（Sudden Infant Death Syndrome; SIDS）や夜間突然死症候群（Sudden Unexpected Nocturnal Death Syndrome; SUNDS）の一部にブルガダ症候群が含まれる場合がある．ブルガダ症候群には、1度房室ブロック，心室内伝導障害，右脚ブロック，および洞不全症候群が合併することがある．短時間に繰り返す致死性心室不整脈，いわゆるelectrical stormを惹起することがあるが、頻度としては稀である．夜間死戦期呼吸，動悸，胸部不快感といった症状が安静時，睡眠時，発熱時，もしくは迷走神経性に生じることがあるが，運動中に生じることは稀である。 | 1.2.3.4.5 6.7.8.9 |
| 自然歴（重要なサブグループおよび生存/回復） | ブルガダ症候群は主に成人期で発症し，失神が最も一般的な症状である．診断時年齢は乳児期から老年期まで幅広い．突然死の平均年齢は約40歳である．心室不整脈と突然死のリスクに性差はないとも言われるが，一般的に症状を呈する人の大半は男性で女性のブルガダ症候群は極めてまれである．持続性心室不整脈が容易に誘発される、自然発生(薬剤誘発性ではない)のtype 1心電図、および失神の既往がある患者の予後は不良である． | 1.2.3.4.5 6.7.8.9 |
| 2. 予防的介入の効果 | ||
| 患者の管理 | 初診時には，疾患の程度や治療介入の必要性を把握するために，心電図検査，Type2または3心電図患者へのナトリウムチャネル遮断薬の負荷検査，電気生理学的検査の検討，臨床遺伝カウンセリングが推奨される。 | 1 |
| 植込み型除細動器（implantable cardioverter defibrillator; ICD）は，不整脈性失神を有する自然発生Type1心電図患者，あるいは心室頻拍・心室細動，心停止既往を有するブルガダ症候群患者に対しては適切な治療法である．心室プログラム刺激法（PES）によって心室内2か所から2連，または3連の期外刺激よって心室細動が誘発された無症候性ブルガダ症候群の症例に対しても，ICD植込みの検討が検討されたが、今日ではPESによる無症候性ブルガダ患者へのICD植込み適応の是非については否定的な見解が主になっている。 | 6,8,9,10 | |
| 症状を有するブルガダ症候群患者では，ICD植え込みが死亡率を減少させることが示されている. 過去の文献から，心室細動・心停止の既往のある患者において，ICD治療患者では薬物治療のみの患者と比較して死亡リスクを9倍減らすことが判明した(ICD:0％ vs 薬物治療：18％；RR 0.11，95％CI[ 0.01－0.83]；2試験、参加者86人)．ブルガダ症候群患者1539例を対象としたメタ解析では，平均追跡期間4.9年の間に229例（18％）にICDの適切ショック作動があり，適切なICD作動率は100人あたり3.1/年であった。 | 11，12 | |
| 心室からのプログラム刺激（PES）による心室細動誘発を調べる電気生理学的試験に基づく、突然死リスク層別化に関するエビデンスは必ずしも一致していない。Type1心電図で心停止やVT/VFの既往がないブルガダ患者（N = 320）を対象にした，PESによる突然死予防のためのリスク層別化を検討した多施設前向き研究では，245例でPESが実施され，110例にICDが留置された．追跡期間中（中央値40か月）に主要不整脈イベントが発生したのはPES陽性者で14%，陰性者で0%，非EPS者で5.3%であった． | 9 | |
| しかしながら別の研究では，自然発生もしくは薬剤負荷後にType1心電図を有する1029人のブルガダ症候群患者を対象にしたレジストリ（追跡期間中央値＝31.9ヵ月）において，年間の心イベント発生率は，突然死蘇生後患者：7.7％，失神の既往を有する患者：1.9％，無症状患者：0.5％であり，症状を有することと自然発生Type1心電図が不整脈イベントの予測因子と示唆された．ICDの推奨について言及はされていないものの，fragmented QRSやSCN5Aの病的バリアントの存在がリスク因子の一つとして報告されている。別な前向き研究では，心室性不整脈の既往歴のないブルガダ症候群患者（N = 308）を対象に（追跡期間中央値 34 ヵ月）不整脈イベントの予測因子を評価した結果，失神の既往，自然発生Type1心電図，心室不応期 ＜200ms，fragmented QRSが致死性不整脈イベントの有意な予測因子であったが，PESによる不整脈誘発性は予測因子ではなかった．不整脈イベントの既往があるブルガダ症候群患者では，SCN5A 病的バリアントがコホートの30％に認められた。さらにSCN5A 病的バリアント保有割合はすべての年齢層で女性のほうが男性よりも高い結果であった。 | 13，14，15 | |
| ブルガダ症候群患者1780人を対象としたメタ解析では，SCN5A 病的バリアントが主要不整脈イベントのリスク上昇と関連していることが，アジア人（OR 1.82，95％CI[1.07－3.11]；P=0.03）と白人（OR 2.24，95％CI[1.02－4.90]；P=0.04）の両方の集団において明らかにされている。(Tier 1) | 16 | |
| 自然発生ではなく、薬剤などによる誘発性Type1心電図のみを有する無症候性の患者では、治療を行わず経過観察が推奨される。自然発生Type1心電図のない無症候性の患者にICDを留置することの有益性は示されていない。 | 9 | |
| 妊娠中のホルモンの変動による不整脈イベントを発生した女性患者は，キニジン治療により心電図が正常化する可能性がある． | 1 | |
| 周術期の薬剤投与（ナトリウムチャネル遮断薬など）および（低体温など）生理学的変化は致死性不整脈を引き起こす可能性があるため，麻酔科医はブルガダ症候群患者のリスクを考慮した管理が必要である． | 2 | |
| サーベイランス | 既知の病的バリアントを有する者は，生下時より1-2年ごとの心電図モニタリングを実施する． | 1 |
| 回避すべき事項 | 患者は，不整脈を誘発する可能性のある特定の抗不整脈薬，向精神薬，麻酔薬を避ける必要がある．避けるべきほかの薬剤等には，アセチルコリン，アルコール中毒，コカイン，大麻，エルゴノビンが含まれる． | 3,5,6,9 |
| 向精神薬や麻酔薬を含む非心臓系薬剤による薬物誘発性Type1心電図の成人74症例を検証した後ろ向き研究では，77％が男性で，薬物毒性が46％に関与しており，死亡率は13％であった．これらの症例においては，薬剤非投与時においても，対照群よりも心電図異常が高頻度で認められた（56％ vs 33％，p=0.04），発熱がType1心電図の誘因となったのは10例（13.5％）あり，この10例中3例がVFを呈した（Tier2） | 9 | |
| ブルガダ症候群患者においては高熱にならないよう留意すべきであり、万一高熱の際は，解熱剤によって速やかに解熱すべきである． | 5,6,9 | |
| ブルガダ症候群（自然発生またはナトリウムチャネル遮断薬の静注によるType1心電図）における発熱関連不整脈イベントを評価した後ろ向き多施設研究では，588 例中 35 例（6%）の患者が発熱中に不整脈を発症し，その80%は男性で，80%は心停止を呈し、17%はElectrical storm（繰り返すVT/VF）を認めた．SCN5Aの病的バリアントは，遺伝学的検査を受けた28人中12人（43％）に認められた。発熱に関連した不整脈イベントは小児集団（16歳未満）で最も高率にみられ，特に低年齢層で不整脈イベント発生率が高かった（0～5歳；65％）。(ティア5) | 17 | |
| 3. 健康危害が生じる可能性 | ||
| 遺伝形式 | 常染色体優性遺伝形式 | |
| 遺伝子変異（病的バリアント）の頻度 | ブルガダ症候群関連病的バリアントの一般集団頻度は明らかではない．ブルガダ症候群と診断された患者の15－30％は，SCN5Aの病的バリアントによるもとの推定されている． | 1,2,7,9 |
| 浸透率 | SCN5Aに病的変異を有する人の，約20－30％がType1心電図を呈するが，その約80％が（自然発生ではなく）ナトリウムチャネル遮断薬によって特徴的なType1心電図変化を示している． | 1 |
| 大多数のSCN5A病的バリアント保有者は無症候性であるが，20～30％は失神，8～12％は少なくとも1度の心停止（突然死に至る可能性がある）の既往がある． | 4 | |
| 罹患者の99％が30歳までに粘膜皮膚斑を発症する．（ティア3） | 1.2.5 | |
| 相対リスク | 相対リスク 相対リスクに関する情報はない． | |
| 表現度 | 表現型のバリエーションに関する情報はない． | |
| 4. 介入の方法 | ||
| 介入の方法 | ブルガダ症候群における確立された治療法はICD植込みである。ICD留置は当然侵襲的な手術が必要で、植込み後もデバイスの管理が必要であり，それらは若年期から始まる可能性があり、かつ若年期にICD植込みを実施した場合には一生の間に複数回のデバイス交換が必要となる．小児例のICD植込みは困難な場合が多く，心拍数の増加や活動量の増加に伴って（誤作動など）合併症の頻度が高くなる． ICDの不適切作動やデバイスの合併症は，ICDのプログラム設定と適切なリードの配置によって最小限に抑えることができる．17の研究から1037例のブルガダ症候群患者を対象としたメタ解析では，21例（3.9％/年，95%信頼区間[3.0－4.8]）が不適切作動を， 21例（3.4％/年，95％信頼区間[2.5－4.3]）が合併症を経験していた．さらにICDの作動は，特にICD作動の経験者において，ショック作動を受けることへの恐怖による心理的な影響をもたらす危険性がある。 | 5,7,8,9,18 |
| 5. 推奨されるケアにおいて，発症前のリスクや徴候が見逃される可能性 | ||
| 臨床的に見逃される可能性 | ブルガダ症候群は通常心電図検査で診断される．これは冠動脈疾患のリスクが明らかに低い無症状の一般成人には通常行われない検査である．すなわち本症候群が診断されず、心臓突然死につながる心室不整脈や心停止を発症して初めてブルガダ症候群と診断される場合がある． | 1 |
| 6. 遺伝学的検査へのアクセス | ||
| 遺伝学的検査 | 保険適応外．外注可能 | |
参考文献
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